הצהרת בריאות - עמותת "מדור לדור"

הצהרת בריאות לעובדי העמותה ולמבקרים במרכזים

שם מלא *

תעודת זהות*

תאריך לידה*

מספר טלפון*

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.

אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה.

למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה מאומת בשבועיים האחרונים